Приложение N 2. Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1073н

Форма

              Акт безвозмездной передачи донорской крови

                       и (или) ее компонентов

                   от "___" __________ 20__ г. N ___

Организация-поставщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес,

                   телефон, адрес электронной почты)

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

на основании заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-

получателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес,

                   телефон, адрес электронной почты)

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты:

N п/п	Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови) в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенным в приложении N 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797*	Объем	N контейнера	Группа крови по системе АВО	Резус-принадлежность	Антигены эритроцитов (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7

------------------------------

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574.

<< Приложение N 1. Порядок и срок рассмотрения заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 ноября 2021 г. N 1073н "Об утверждении порядка и срока рассмотрения заявки...