Приложение N 1. Медицинское свидетельство о рождении (учетная форма N 103/у)

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 октября 2021 г. N 987н

 

+------------------------------------------------------------------------+   +--------------------------------------+

|Наименование медицинской организации  (индивидуального  предпринимателя,|   |Код Формы по ОКУД _____________       |

|осуществляющего медицинскую деятельность)                               |   |                                      |

|________________________________________________________________________|   |                                      |

|адрес места нахождения _________________________________________________|   |                                      |

|________________________________________________________________________|   |Медицинская документация              |

|Код по ОКПО ____________________________________________________________|   |Учетная форма N 103/У                 |

|Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности: |   |Утверждена приказом Минздрава России  |

|________________________________________________________________________|   |от "___"___________ 2020 г. N _____   |

+------------------------------------------------------------------------+   +--------------------------------------+

 

                                       МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

                                            СЕРИЯ ________ N ________

                                      Дата выдачи "___"_____________ 20__ г.

 

1. Рождение ребенка:               число ______   месяц _______    год ___________    час. ______    мин. _______

 

                                                                 ________________________________________________________

                           Мать                                  13. Которым по счету

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________         ребенок был рожден у

____________________________________________________________         матери    __________________________________________

                                                                                     Ребенок

                   +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+

3. Дата рождения   | | |   | | |   | | | | |                     14. Фамилия

                   +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+

                   число   месяц      год                            ребенка  ___________________________________________

4. Документ, удостоверяющий                                          ____________________________________________________

   личность: ______________________ серия ___________________

   номер _____________ кем и когда выдан ____________________    15. Место рождения:

   __________________________________________________________        субъект Российской Федерации   _____________________

5. СНИЛС     ________________________________________________        район                          _____________________

6. Полис ОМС ________________________________________________        город             __________________________________

7. Регистрация по месту жительства (пребывания):                     населенный пункт  __________________________________

   субъект Российской Федерации                                      улица _____________________________ дом

   район     ________________________________________________        стр. _________ корп. ___________ кв. ______

                                                                                          +--+          +--+

   город     ________________________________________________    16. Местность: городская |1 | сельская |2 |

                                                                                          +--+          +--+       +---+

   населенный пункт  ________________________________________    17. Роды произошли:                      в        |1  |

                                                                                                                   |   |

   улица ______________________________________ дом                  стационаре                                    |   |

                                                                               +--+                +--+            +---+

стр. _______ корп. _______ кв. _____________                         дома      |2 | в другом месте |3 | неизвестно |4  |

                         +---+          +--+                                   +--+--+             +--+            +---+

8. Местность: городская  |1  | сельская |2 |                     18. Пол: мужской |1 |    женский  |2 |

                         +---+          +--+              +--+                    +--+             +--+

9. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке |1 |   19. Масса тела ребенка при рождении (г) ________________

                                        +--+              +--+

не состоит в зарегистрированном браке   |2 | неизвестно   |3 |   20. Длина тела ребенка при рождении (см) _______________

                                        +-++-+            +--+

10. Образование: профессиональное: высшее |1 |                   21. Ребенок родился:

                +--+                      +--+  +--+                                         +--+

неполное высшее |2 | среднее профессиональное   |3 |                 при одноплодных родах   |1 |

                +--+            +--+            +--+                                         +--+

общее: среднее  |4 | основное   |5 |начальное   |6 |                 при многоплодных родах  |2 |

                +--+            +--+            +--+                                         +--+

не имеет начального образования |7 | неизвестно |8 |                 которыми по счету __________________________________

                        +--+    +--+            +--+

11. Занятость: работала |1 | проходила военную или                   число родившихся детей _____________________________

                        +--+

                          +--+           +--+

приравненную к ней службу |2 | студентка |3 |

                          +--+           +--+

не работала               |4 |    прочее |5 |

                          +--+           +--+

 

12. Срок первой явки к

врачу (фельдшеру, __________________________________________

акушерке) __________________________________________________

 

                                                    линия отреза

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

                                    КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

                                               К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/У 

                                             СЕРИЯ _________ N __________

                                         Дата выдачи "___"____________ 20__ г.

 

    1. Ребенок родился: число ______   месяц _______    год ___________    час. ______    мин. _______

 

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери __________________________________________________________________________

3. Дата рождения матери:     число ___________    месяц ___________     год __________

4. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери ребенка:

   субъект Российской Федерации _________________________________________________________________________________________

   район ________________________________________________________   город _______________________________________________

   населенный пункт _____________________________________________   улица _______________________________________________

   дом  _________ стр. ________ корп. _________  кв. ____________

                          +---+                 +---+

5. Местность: городская   | 1 |       сельская  | 2 |

                          +---+                 +---+

                    +---+            +---+

6. Пол: мужской     | 1 |    женский | 2 |

                    +---+            +---+

 

                                                                                                       Оборотная сторона

                                  +--+                      +--+                +--+

22. Лицо, принимавшее роды: врач  |1 |  фельдшер, акушерка  |2 |   другое лицо  |3 |

                                  +--+                      +--+                +--+

 

23. ____________________________________________________ ____________________ __________________________________________

      (должность медицинского работника, заполнившего         (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

         медицинское свидетельство о рождении)

 

   Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность

(подчеркнуть)

 

    ____________________________________________________ ____________________ __________________________________________

 

Печать                                                        (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

                                                    линия отреза

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                       +--+        +--+                    +--+                +--+

7. Роды произошли:       в стационаре  |1 | дома   |2 |   в другом месте   |3 |    неизвестно  |4 |

                                       +--+        +--+                    +--+                +--+

 

8. _____________________________________________________ ____________________ __________________________________________

   _____________________________________________________________________________________________________________________

      (должность медицинского работника, заполнившего         (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

         медицинское свидетельство о рождении)

 

9. Получатель __________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к ребенку)

 

Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан) ____________________________________________

________________________________________ СНИЛС получателя (при наличии) ________________________________________________

"___"_______________ 20__ г.         _________________________________________________

                                                       (подпись)