Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 29.11.2021 N 1332

"Приложение 11
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                     заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежегодной денежной компенсации

           на приобретение сжиженного газа малоимущим семьям

              (малоимущим одиноко проживающим гражданам)

     Я, ________________________________________________________________,

адрес представителя заявителя: __________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                              (месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

прошу назначить ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного

газа ___________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес заявителя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                             (месту пребывания)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Заявитель является (отметить нужное):

     малоимущим одиноко проживающим гражданином;

     гражданином, проживающим в составе  малоимущей  семьи,  состоящей из

следующих граждан*:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Паспорт или свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, когда и кем выдано)	СНИЛС

------------------------------

     * за исключением членов семьи, относящихся к:

     военнослужащим, проходящим  военную службу  по  призыву  в  качестве

сержантов,  старшин,   солдат  или   матросов,  а  также  военнослужащим,

обучающимся   в   военных   профессиональных   организациях   и   военных

образовательных  организациях  высшего   образования  и  не   заключившим

контракта о прохождении военной службы;

     лицам, отбывающим  наказание  в  виде  лишения  свободы,   лицам,  в

отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу,

а также лицам, находящимся на принудительном лечении по решению суда;

     лицам, находящимся на полном государственном обеспечении.

------------------------------

     Выплату прошу производить заявителю через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                                    (указать индекс

                                                отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________,

                            (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию

     Информация   о   доходах,  не   подтвержденных   документально   (за

исключением  доходов  от  трудовой  и  предпринимательской  деятельности)

заявителя и членов его  семьи  за  три  последних   календарных   месяца,

предшествующих месяцу подачи заявления:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Размер дохода
			месяц, год	сумма (руб.)

     Подтверждаю,   что  в  жилом  помещении   отсутствует   стационарная

электрическая плита для приготовления пищи.

                                             ___________________________.

                                                  (подпись заявителя)

"___" ______________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись  представителя заявителя)

"___" ______________ 20__ г. N _____   __________________________________

 (дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)"