Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента
от 30.11.2021 N 309

"Приложение 9
к административному регламенту

                                                  Начальнику Департамента

                                                  природных ресурсов

                                                  и охраны окружающей среды

                                                  Вологодской области

                                                  ул. Зосимовская, д. 65,

                                                  г. Вологда, 160000

                              Заявление

     Прошу    провести    государственную    экологическую     экспертизу

(далее - ГЭЭ) по объекту ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование объекта ГЭЭ)

     Оплату гарантирую.

     Перечень представляемых на ГЭЭ документов и материалов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     Реквизиты заявителя:

     Полное наименование в соответствии с уставными документами _________

_________________________________________________________________________

                           (для юридического лица)

     Должность и Ф.И.О. (полностью) руководителя _______________________.

                                                 (для юридического лица)

     Ф.И.О.   (полностью)   для   индивидуального   предпринимателя   или

физического лица _______________________________________________________.

     Юридический адрес: ________________________________________________.

     Почтовый адрес: ___________________________________________________.

     Телефон/факс: _____________________________________________________.

     Адрес электронной почты: __________________________________________.

     Банковские   реквизиты   (для  юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя):

     Расчетный счет в __________________________________________________.

     Корреспондентский счет БИК ________________________________________.

     ИНН/КПП ОГРН ______________________________________________________.

     Паспортные данные, СНИЛС, ИНН (для физического лица)

Заявитель                                         _______________________

                                                      (Ф.И.О., подпись)"