Приложение N 1. Заявление о назначении социального пособия на погребение

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления,
наделенными отдельными государственными
полномочиями Костромской области,
государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день смерти
и не являлся пенсионером,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности

Форма

                                  В _____________________________________

                                        (орган местного самоуправления)

                                  ОТ ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         место постоянного жительства

                                        (место временного пребывания):

                                     ____________________________________

                                             (нужное подчеркнуть)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выплатить  мне  социальное  пособие  на  погребение  умершего

________________________________________________________________________,

    (указать степень родства, если родственник, Ф.И.О. (при наличии))

проживавшего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата смерти _________, актовая запись _________, дата погребения ________

     Сообщаю, что  умерший  на  день  смерти   не  подлежал обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности  и в связи

 с материнством  и  не  являлся  пенсионером,  а  также подтверждаю,  что

погребение осуществлялось мною за счет собственных средств.

     Паспортные данные  получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Социальное   пособие   на    погребение    прошу    перечислить    в

_____________________________________, на счет N _______________________,

(наименование кредитной организации)

или отправить через предприятие связи N _________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

     В  соответствии   с   Федеральным  законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  согласен на обработку моих персональных данных в

органе       местного       самоуправления       Костромской      области

_________________________________________________________________________

на период выплаты социального пособия на погребение.

___________________ Дата                _______________ Подпись заявителя

Ф.И.О. специалиста ______________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________