Приложение N 4. Расписка о приеме документов

Приложение N 4

к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления,
наделенными отдельными государственными
полномочиями Костромской области,
государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день смерти
и не являлся пенсионером,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности

                                 РАСПИСКА

                            о приеме документов

От ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20___ г.

Ф.И.О., должность специалиста ___________________________________________

Подпись ____________

Тел. ___________________