Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Магаданской области
от "29" ноября 2021 г. N 908-пп

"Приложение N 1
к Положению о почетном звании
"Заслуженный пожарный
Магаданской области"

(Форма)

Представление
на присвоение почетного звания "Заслуженный пожарный Магаданской области"

1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________.

2. Должность, место работы:_________________________________________

                                    (наименование должности)

____________________________________________________________________

                    (точное наименование организации)

___________________________________________________________________.

3. Пол: ___________________________________________________________.

4. Дата рождения: _________________________________________________.

.                              (число, месяц, год)

5. Место рождения: _________________________________________________

.                  (республика, край, область, округ, город, район,

___________________________________________________________________.

                       поселок, село, деревня)

6. Образование: ____________________________________________________

                (специальность по образованию,

____________________________________________________________________

                 наименование учебного заведения,

___________________________________________________________________.

               год окончания, серия, номер диплома)

7. Ученая степень, ученое звание: _________________________________.

8.  Какими   государственными   наградами    награжден(а)   и   даты

награждений: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

9. Домашний адрес: _________________________________________________

___________________________________________________________________.

10. Общий стаж работы: ____________________________________________.

    Стаж службы (работы)в области осуществления деятельности  по

 тушению пожаров и спасению людей при пожаре: _____________________.

    Стаж службы (работы) на последнем месте работы: _______________.

11. Сведения о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации, министерства, ведомства
поступления	увольнения
1	2	3	4

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П.

____________________________________________________________________

  (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица,

представленного к присвоению почетного звания "Заслуженный пожарный

Магаданской области".

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель:

____________ _________________________________________

  (подпись)           (фамилия и инициалы)

МП.

"____" _______________ ______ г.

".