Приложение

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 ноября 2021 г. N 3166

                                             Главному врачу

                                             ____________________________________________

                                                (наименование медицинской организации)

                                             ____________________________________________

                                                       (ФИО главного врача МО)

                                             от ________________________________________,

                                                           (ФИО гражданина)

                                             проживающего по адресу:

                                             ____________________________________________

                                                      (указать адрес проживания)

                                        Заявление

     В соответствии  с  п. 2  Порядка  направления  граждан  на  прохождение  углубленной

диспансеризации, включая категории  граждан,  проходящих  углубленную   диспансеризацию в

первоочередном порядке, утвержденного приказом  Министерства  здравоохранения  Российской

Федерации от  01.07.2021  N 698н,  прошу  провести  мне  углубленную   диспансеризацию по

желанию.

     Я      переболел(а)     новой    коронавирусной       инфекцией           (COVID-19)

с _____________________  по _____________________.

(указать даты начала и окончания перенесенного заболевания)

     Лечение проходил в ________________________________________________________________.

                (наименование медицинской организации в случае обращения за мед. помощью)

     Обследование на наличие вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР-теста проведено - да / нет.

                                                                           (подчеркнуть)

     Дата обследования методом ПЦР-теста _______________________________________________.

                                                (в случае прохождения обследования

     Результат обследования: положительный / отрицательный.

                            (подчеркнуть, в случае прохождения обследования)

                                                   ФИО ______________ Подпись ___________

                                                    Дата _____________.