Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в связи с утратой (порчей)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выдаче удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                                Министерство  труда  и социальной  защиты

                                Саратовской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя

                                                  полностью)

                                дата рождения: __________________________

                                документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                серия ___________ номер__________________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                                              (почтовый

                                                                индекс)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                номер СНИЛС _____________________________

                                телефон _________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать дубликат удостоверения  единого  образца  подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне в связи с утратой (порчей)  ____________________________________

________________________________________________________________________.

                       обстоятельства утраты (порчи)

     В  случае  непредставления  ранее  выданного   правоустанавливающего

удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения ________

_________________________________________________________________________

             (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

"___" _______________        _____________ ______________________________

         (дата)                (подпись)   (расшифровка подписи заявителя

                                                   (представителя)

принял                     ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы  на  выдачу  дубликата  удостоверения  единого

образца  гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

гр. _____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принял                     ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________