Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выдаче удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по    делам   гражданской  обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального  закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации  учета  выдачи  удостоверения  единого   образца   гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие  ядерных  испытаний  на

Семипалатинском полигоне.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.   Удостоверение   единого   образца   гражданина,   подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне (при наличии): _________________________________________________

                           (серия и номер документа, кем и когда выдан,

_________________________________________________________________________

    полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)

_________________________________________________________________________

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения единого  образца  гражданина,  подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"___" _______________        _____________ ______________________________

         (дата)                (подпись)   (расшифровка подписи заявителя

                                                   (представителя)