Приложение N 4. Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выдаче удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

Бланк

организации, выдающей заключение

                                 Заключение

     о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения

         вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                                 N ________

     Выдано по запросу __________________________________________________

                            (наименование уполномоченного органа

                         исполнительной власти субъекта Российской

                                Федерации, реквизиты запроса)

в отношении гражданина __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                       дата рождения)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                            (адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании в ____________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование населенного пункта, района, области)

в период с _____________________ 19___ г. по ___________________ 19___ г.

мог(ла)  получить  суммарную  (накопленную)  эффективную  дозу  облучения

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне ________________

_________________________________________________________________________

      (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения:

            более 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр);

                   свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв (бэр))

     Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения

_________________________________________________________________________

                                (дата, N протокола)

произведенного в соответствии с _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных

      Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей

                         и благополучия человека)

"___" ______________ 201__ г.               _____________________________

(дата оформления заключения)                 (подпись, инициалы, фамилия

                                                  должностного лица)

М.П.