Приложение N 1. Заявление о включении данных в реестр учёта граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выдаче удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                                Министерство  труда  и социальной  защиты

                                Саратовской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя

                                                  полностью)

                                дата рождения: __________________________

                                документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                серия ___________ номер__________________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                                              (почтовый

                                                                индекс)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                номер СНИЛС _____________________________

                                телефон _________________________________

                                  Заявление

     Прошу включить мои  данные  в  реестр  учёта  граждан,  подвергшихся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне,  и  выдать  мне  удостоверение  единого  образца  подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне.

     Ранее проживал (а) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается населенный пункт, адрес, сроки проживания)

     В  случае  непредставления  удостоверения   установленного   образца

необходимо указать сведения о выдаче удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

"___" _______________        _____________ ______________________________

         (дата)                (подпись)   (расшифровка подписи заявителя

                                                   (представителя)

принял                     ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  включение  в  реестр   учёта   граждан,

подвергшихся радиационному воздействию вследствие  ядерных  испытаний  на

Семипалатинском  полигоне  и   выдачу   удостоверения     единого образца

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне

     гр. ________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принял                     ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________