Приложение N 2. Заявление о включении в схему размещения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 2
к Порядку разработки и утверждения
схемы размещения гаражей, являющихся
некапитальными сооружениями, либо стоянки
технических или других средств
передвижения инвалидов вблизи их места
жительства на землях или земельных
участках, находящихся в государственной или
муниципальной собственности, на территории
муниципального образования город Ноябрьск

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Для юридических лиц             В Администрацию города Ноябрьска

                                от_______________________________________

                                          (полное наименование)

                                в лице___________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя или иного

                                         уполномоченного лица)

                                Место нахождения_________________________

                                Контактная информация:

                                телефон__________________________________

                                почтовый адрес___________________________

                                электронная почта________________________

Для физических лиц              от_______________________________________

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество))

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                      (вид документа) (серия, номер)

                                _________________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                                Адрес регистрации________________________

                                _________________________________________

                                Контактная информация:

                                телефон__________________________________

                                почтовый адрес___________________________

                                электронная почта________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    включить    в    схему    размещения   гаражей,  являющихся

некапитальными  сооружениями, либо стоянки технических или других средств

передвижения    инвалидов  вблизи  их  места  жительства  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности, на территории муниципального образования  город   Ноябрьск

_________________________________________________________________________

  место размещения (гаража, являющегося некапитальным сооружением, либо

     стоянки технических или других средств передвижения инвалидов

                   вблизи их места жительства)

     Местонахождение или адресный ориентир места размещения______________

_________________________________________________________________________

     Площадь места размещения (кв. м)____________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения ответа на заявление (отметить один вариант):

/-\

| |по месту нахождения Уполномоченного органа (получу лично);

\-/

/-\

| |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении.

\-/

Заявитель

(представитель заявителя):_____________________ _________________________

                                (подпись)          (расшифровка подписи)

"_" _20_г.

                     Оборотная сторона заявления

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации)

в    соответствии   со    статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  выражаю (ем) свое согласие на

обработку________________________________________________________________

                               (наименование органа)

моих персональных данных.

     1.________________________________________________(далее - оператор)

_________________________________________________________________________

                           (наименование органа)

вправе   осуществлять   обработку  моих     персональных  данных   (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу), блокирование,

уничтожение моих персональных данных документарной и электронной форме.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

настоящее    согласие:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

регистрации,  паспортные  данные, контактные данные (телефон, электронная

почта).

     3.  Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Условием прекращения

обработки   персональных  данных  является  получение  моего  письменного

отзыва  настоящего  согласия.  Оператор прекращает обработку персональных

данных  и  в  случае,  если  сохранение персональных данных не требуется,

уничтожает  их  в  срок,  не  превышающий  30  дней  с  даты  поступления

указанного  отзыва.  Оператор  вправе  после  получения отзыва настоящего

согласия  продолжать  обработку  моих  персональных данных в той части, в

которой   для  ее  осуществления  согласие  не  требуется  или  не  будет

требоваться в силу действующего законодательства.

     Настоящий  пункт  является  соглашением  между  мной и оператором об

изменении  срока  прекращения  обработки  моих  персональных данных после

поступления отзыва настоящего согласия.

     4.  Оператор  вправе  обрабатывать  мои персональные данные в целях,

предусмотренных  настоящим  заявлением,  а  также в целях исполнения иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

     5.  Я  даю  согласие  на  передачу своих персональных данных третьим

лицам    для  обработки  способами,  указанными  в  пункте  1  настоящего

согласия, для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.