Приложение 1. Анкета кандидата в состав Общественного совета при Законодательном Собрании Нижегородской области

Приложение 1
к Положению об Общественном совете при
Законодательном Собрании
Нижегородской области

Анкета
кандидата в состав Общественного совета при Законодательном Собрании Нижегородской области

1. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
2. Если меняли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине меняли
3. Число, месяц, год и место рождения
4. Гражданство
5. Образование (когда и какое учебное заведение окончили, номер диплома)
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Место работы и должность
8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
9. Адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты
10. Дополнительные сведения (иная информация, которую желаете сообщить о себе)

Подлинность указанных сведений подтверждаю.

"__"__________ 20___ года

___________________

подпись кандидата