Приложение

Приложение
к решению городской Думы
города Нижнего Новгорода
от 24.11.2021 N 251

Приложение
к Положению о публичных слушаниях
в городе Нижнем Новгороде,
утвержденному постановлением
городской Думы
города Нижнего Новгорода
от 21.09.2005 N 71

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу:

________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

________________________________________________________________________________,

субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся субъектом персональных данных, в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, главе города Нижнего Новгорода, администрации города Нижнего Новгорода, находящихся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, на обработку в целях рассмотрения обращения о проведении публичных слушаний следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с "__" ___________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" _________ 20__года

________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта персональных данных) (подпись)