- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 ноября 2021 г. N 1094н "Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов"
- Приложение N 2. Формы рецептурных бланков
Приложение N 2. Формы рецептурных бланков
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 24 ноября 2021 г. N 1094н
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма рецептурного бланка N 107-1/у
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) медицинской Форма N 107-1/у
организации Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской
Наименование (штамп) индивидуального Федерации
предпринимателя (указать адрес, номер от 24 ноября 2021 г. N 1094н
и дату лицензии, наименование органа
государственной власти, выдавшего
лицензию)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"_____"______________20___г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
пациента_________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки)_____________________________________
руб.|коп.| Rp.
....................................................
....................................................
........................................................................
руб.|коп.| Rp.
....................................................
....................................................
........................................................................
руб.|коп.| Rp.
....................................................
....................................................
........................................................................
Подпись
и печать лечащего врача М.П.
(подпись фельдшера, акушерки)
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (______________________)
(нужное подчеркнуть) (указать количество
дней)
Оборотная сторона
|
|
Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии |
||
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
|
|
Форма рецептурного бланка N 148-1/у-88
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование (штамп) медицинской Код формы по ОКУД 3108805
организации Медицинская документация Форма
N 148-1/у-88
Наименование (штамп) Утверждена приказом Министерства
индивидуального предпринимателя здравоохранения Российской
(указать адрес, номер и дату Федерации
лицензии, наименование органа от 24 ноября 2021 г. N 1094н
государственной власти, выдавшего
лицензию)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
Серия | | | | | N | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
РЕЦЕПТ "___"___________________20__г.
(дата оформления рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
пациента_________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Адрес места жительства или N медицинской карты амбулаторного пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях___________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки)_____________________________________
Руб. Коп. Rp:
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
...................................................................
Подпись и печать лечащего врача М.П.
(подпись фельдшера, акушерки)
Рецепт действителен в течение 15 дней
Оборотная сторона
|
|
Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии |
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма рецептурного бланка N 148-1/у-04(л)
Министерство МЕСТО ДЛЯ УТВЕРЖДЕНА
здравоохранения ШТРИХКОДА* приказом Министерства
Российской Федерации Российской Федерации
здравоохранения# от 24 ноября 2021 г. N 1094н
_____
Штамп +-+-+-+-+-+
Код | | | | | |
медицинской организации +-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Штамп +-+-+-+-+-+
Код | | | | | |
индивидуального предпринимателя +-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код формы по ОКУД 3108805
Форма N 148-1/у-04(л)
|
Код категории граждан |
Код нозологической формы (по МКБ) |
Источник финансирования: (подчеркнуть)
1. Федеральный бюджет 2. Бюджет субъекта Российской Федерации 3. Муниципальный бюджет |
% оплаты: (подчеркнуть)
1. Бесплатно 2. 50 % 3. иной % |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
+-+-+ +-+-+
РЕЦЕПТ Серия________ N________ Дата оформления: | | | | | | 20__ г.
+-+-+ +-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - | | | | | | | | | | |
при наличии) пациента_________________Дата рождения +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
N полиса обязательного медицинского страхования: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях____________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки)_____________________________________
Руб. Коп. Rp:........................................................
.........................................................................
D.t.d.............................................................
Signa:............................................................
_________________________________________________________________________
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней
(нужное подчеркнуть)
------------------(Заполняется специалистом аптечной организации)------------------------
|
Отпущено по рецепту: |
Торговое наименование и дозировка: |
|
Дата отпуска: "____"_____________ 20___ г. |
Количество: |
|
Приготовил: |
Проверил: Отпустил: |
---------------------------(линия отрыва)--------------------------------
|
Корешок рецептурного бланка Наименование лекарственного препарата: Дозировка:________________ |
Способ применения: Продолжительность __________дней
Количество приемов в день: _________раз На 1 прием: ________________ед. |
------------------------------
(*) В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий
------------------------------
Оборотная сторона
|
|
Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии |
||
|
|
|
||
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ