Приложение N 2. Медицинское заключение об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов (Форма N 001-ИЗ)

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Российской
Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1079н

ФОРМА

 Наименование медицинской организации   Код формы по ОКУД _______________

 ____________________________________   Код учреждения по ОКПО __________

 Адрес ______________________________       Медицинская документация

 Лицензия ___________________________            Форма N 001-ИЗ

              Медицинское заключение серия ______ N _____

  об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без

     гражданства наркотических средств или психотропных веществ без

  назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ

                             и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения: число ____ месяц ____ год _______;

место рождения __________________________________________________________

3. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий

личность ________________________________________________________________

                         (N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации _______________

район _______________________

город _______________________

населенный пункт ___________________________

улица _________________ дом ___________ корпус _____________

______________ квартира _______________

6. Сведения об имеющемся

гражданстве _____________________________________________________________

7. Страна постоянного (преимущественного) проживания

_______________________________

8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

9. Дата выдачи медицинского заключения: число ____ месяц ____ год _______

10. Медицинское  заключение:   выявлено  отсутствие  факта   употребления

иностранным гражданином или лицом  без гражданства наркотических  средств

или  психотропных  веществ  без назначения врача либо новых  потенциально

опасных психоактивных веществ и их метаболитов

11. Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  подпись  врача,  выдавшего

медицинское заключение: _________________________________________________

                                      М.П. (при наличии)

<< Приложение. Перечень инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих		Приложение >> N 3. Медицинское заключение наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Форма...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 ноября 2021 г. N 1079н "Об утверждении Порядка проведения медицинского освидетельствования,...