Приложение N 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Порядку
выдачи разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

         Форма разрешения на осуществление земляных работ

        Разрешение на осуществление земляных работ N ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

     Лицо, осуществляющее земляные работы (производитель работ)__________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, адрес организации)

     Ответственное должностное лицо за производство земляных работ_______

_________________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О., N приказа)

     Телефон лица, ответственного за производство работ _________________

     Виды и объемы выполняемых работ_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты Уполномоченного органа _____________________

     Земляные  работы осуществляются в соответствии с требованиями Правил

благоустройства    территории    муниципального  округа  Надымский  район

Ямало-Ненецкого    автономного    округа,    утвержденных  решением  Думы

Надымского  района,  Положения  о  требованиях  к  осуществлению земляных

работ    и   восстановлению  нарушенного  благоустройства  на  территории

муниципального    округа   Надымский  район  Ямало-Ненецкого  автономного

округа,  утвержденного  правовым  актом Администрации Надымского района и

иными действующими нормативными документами.

     Условия выполнения работ:

1. Информация о целях осуществления земляных работ
	Нужное необходимо отметить символом - V
1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях.
Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях:__________________________
1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
1.5 Земляные работы осуществляются с целью монтажа, демонтажа (замены) покрытий (плиты, брусчатка, асфальтобетон, бетон и иные покрытия)
2. Информация об условиях осуществления земляных работ
	Нужное необходимо отметить символом - V
2.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги	<*> - при отметке заполняется пункт 3.1
2.1.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги в соответствии с проектной документацией, соответствующей техническим требованиям и условиям, подлежащим обязательному исполнению согласно договору на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги
2.2. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений	<*> - при отметке заполняется пункт 3.2
2.3. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена)	<*> - при отметке заполняется пункт 3.3 (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
Раздел 3. Сведения о реквизитах документов
3.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги (в случае проведения земляных работ в полосе отвода автомобильных дорог)	N ______ дата заключения ______________
3.2. Реквизиты порубочного билета	N _________ Дата выдачи ____________
3.3. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена)	1. Наименование документа ____________ N _________ Дата выдачи ______________ Кем выдан ___________________________ Кадастровый номер з/у ________________ (если з/у поставлен на кадастровый учет).
3.4. Реквизиты разрешения на установку рекламной конструкции	N _________ Дата выдачи ____________
4. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации, при осуществлении работ в границах полосы отвода автомобильной дороги дополнительно указывается наименование объекта в соответствии с договором на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги): _________________________________________________________________________
4.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.		Нужное необходимо отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)/Количество (шт.)
4.2.1. Дорожная одежда на проезжей части автомобильной дороги (Категории I и II)			________ кв. м
4.2.2. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (Категория III)			________ кв. м
4.2.3. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категории IV и V при существующем а/б покрытии), на внутриквартальных проездах и стоянках			________ кв. м
4.2.4. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категории IV и V при существующем а/б покрытии) и внутриквартальных проездах			________ кв. м
4.2.5. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категории IV и V при существующем переходном покрытии (щебень)			________ кв. м
4.2.6. Дорожная одежда на тротуарах, технических тротуарах и велодорожках
4.2.7. Дорожная одежда на проезжей части и стоянках, расположенных на территории общего пользования
4.2.8. Дорожная одежда при восстановлении площадей, тротуаров и других общественных мест с существующим покрытием из брусчатки
4.2.9. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог и тротуаров из сборных железобетонных плит			________ кв. м
4.2.10. Отмостка здания (сооружения)			________ м п.
4.2.11. Бортовой камень			________ м п.
4.2.12. Озелененная территория (газон)			________ кв. м
4.2.13. Ограждения			________ м п.
4.2.11. Дорожные знаки			________ шт.
4.2.14. Дорожная разметка			________ м п.
4.2.15. Искусственная неровность			________ м п.
4.2.16. Светофорные объекты			________ шт.
4.2.17. Объекты наружного освещения			________ шт.
4.3. Общая площадь места осуществления земляных работ			________ кв. м

     Восстановление  нарушенного  благоустройства  осуществляется в срок,

не  превышающий  10  (десяти)  календарных  дней  с  даты окончания срока

осуществления  земляных  работ,  а  именно:  с  _________  по  __________

включительно  в  _____________  (зимнем/летнем)  варианте  восстановления

нарушенного благоустройства.

     Лицо,  осуществившее  земляные  работы  и  восстановившее нарушенное

благоустройство   в  зимнем  варианте,  обязано  восстановить  нарушенное

благоустройство в летнем варианте в срок до 15 июня.

     С  условиями  проведения земляных работ ознакомлен. Обязательства по

исполнению  требований  Правил  благоустройства территории муниципального

округа  Надымский  район Ямало-Ненецкого автономного округа, утвержденных

решением  Думы Надымского района, Положения о требованиях к осуществлению

земляных    работ    и   восстановлению  нарушенного  благоустройства  на

территории    муниципального    округа  Надымский  район  Ямало-Ненецкого

автономного    округа,    утвержденного    правовым  актом  Администрации

Надымского района, при выполнении работ гарантирую.

___________________________ __________________ __________________________

   (лицо, осуществляющее      (подпись, дата)     (расшифровка подписи)

      земляные работы)

Проведение работ разрешено с "___" _____________ по "___" _______________

_____________________________ ___________________ _______________________

   (указать уполномоченное     МП (подпись, дата)        (Ф.И.О.)

      должностное лицо)

Проведение работ продлено с "___" _____________ по "___" ________________

_____________________________ ___________________ _______________________

   (указать уполномоченное     МП (подпись, дата)        (Ф.И.О.)

      должностное лицо)

Разрешение закрыто ____________________ _________________________________

                      (подпись, дата)              (Ф.И.О.) МП