Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Порядку
выдачи разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                             кому:_______________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                             кого:_______________________________________

                                (для физического лица и его представителя

                                     - Ф.И.О., паспортные данные)

                             ____________________________________________

                                (почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                              электронной почты; для юридического лица)

                             ____________________________________________

                             (наименование организации, ИНН, юридический

                                            и почтовый адреса)

                             ____________________________________________

                              (Ф.И.О. руководителя, телефон, факс, адрес

                                  электронной почты, интернет-сайт;

                              в отношении представителя юридического лица

                                    - Ф.И.О., реквизиты документа

                                      подтверждающего полномочия)

                              Заявление

Нужное необходимо отметить символом - V
	Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ
	Прошу продлить разрешение на осуществление земляных работ
	Прошу закрыть разрешение на осуществление земляных работ
1. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ
1.1. Информация о целях осуществления земляных работ
		нужное необходимо отметить символом - V
1.1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
1.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях
Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: ____________________		<*> - при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 1.1.2
1.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
1.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
1.1.5. Земляные работы осуществляются с целью монтажа, демонтажа (замены) покрытий (плиты, брусчатка, асфальтобетон, бетон и иные покрытия)
1.2. Информация об условиях осуществления земляных работ
		Нужное необходимо отметить символом - V
1.2.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги		<*> - при отметке заполняется пункт 2.1
1.2.1.1._Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги в соответствии с проектной документацией, соответствующей техническим требованиям и условиям, подлежащим обязательному исполнению согласно договору на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги
2.2.2. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений		<*> - при отметке заполняется пункт 2.2
2.2.4. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).		<*> - при отметке заполняется пункт 2.3 (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
2. Сведения о реквизитах документов
2.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги (в случае проведения земляных работ в полосе отвода автомобильных дорог)		N ______ дата заключения ______________
2.2. Реквизиты порубочного билета		N _________ Дата выдачи ____________ Кем выдан ________________
2.3. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена)		1. Наименование документа ____________ N _________ Дата выдачи ______________ Кем выдан ___________________________ Кадастровый номер з/у ________________ (если з/у поставлен на кадастровый учет). 2.
3. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
3.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации, при осуществлении работ в границах полосы отвода автомобильной дороги дополнительно указывается наименование объекта в соответствии с договором на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги): ________________________________________________________________
3.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.			Нужное необходимо отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)/Количество (шт.)
3.2.1. Дорожная одежда на проезжей части автомобильной дороги (Категории I и II)				________ кв. м
3.2.2. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (Категория III)				________ кв. м
3.2.3. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категории IV и V при существующем а/б покрытии), на внутриквартальных проездах и стоянках				________ кв. м
3.2.4. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категории IV и V при существующем а/б покрытии) и внутриквартальных проездах				________ кв. м
3.2.5. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категории IV и V при существующем переходном покрытии (щебень)				________ кв. м
3.2.6. Дорожная одежда на тротуарах, технических тротуарах и велодорожках				________ кв. м
3.2.7. Дорожная одежда на проезжей части и стоянках, расположенных на территории общего пользования				________ кв. м
3.2.8. Дорожная одежда при восстановлении площадей, тротуаров и других общественных мест с существующим покрытием из брусчатки
3.2.9. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог и тротуаров из сборных железобетонных плит
3.2.10. Отмостка здания (сооружения)				________ м п.
3.2.11. Бортовой камень				________ м п.
3.2.12. Озелененная территория (газон)				________ кв. м
3.2.13. Ограждения				________ м п.
3.2.14. Дорожные знаки				________ шт.
3.2.15. Дорожная разметка				________ м п.
3.2.16. Искусственная неровность				________ м п.
3.2.17. Светофорные объекты				________ шт.
3.2.18. Объекты наружного освещения				________ шт.
3.3. Общая площадь места осуществления земляных работ				________ кв. м
4. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства
4.1. Срок осуществления земляных работ: с _________ по __________ включительно.
4.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 10 (десяти) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Лицо, осуществившее земляные работы и восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 15 июня
5. Ходатайство о продлении срока осуществления земляных работ <1>
5.1. N ________________________ от ________________ разрешения, в котором корректируется срок, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному разрешению, в котором корректируется срок: __________________________________________________________________________
5.2. Срок продления земляных работ: с _________ по __________ включительно.
5.3. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 10 (десяти) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Лицо, осуществившее земляные работы и восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 15 июня
6. Сведения о закрытии разрешения на осуществление земляных работ <2>
6.1. Закрыть разрешение N ________ от _____________ по факту завершенных земляных работ и восстановленного благоустройства в полном объеме
6.2. Восстановление благоустройства подтверждаются актом на скрытые работы N _______ от ____________ и актом о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ N _____ от ______
7. Дополнительная информация
7.1. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:
Ф.И.О.: ___________________________________________________________________ Должность (при наличии) _____________________________________________________ Адрес: ___________________________________________________________________ Адрес электронной почты: ___________________________________________________ Факс: ____________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________________
8. Перечень документов, прилагаемых к настоящему заявлению
8.1. Разрешение на осуществление земляных работ N _______ на ____ л.
8.2. Правоустанавливающие документы на инженерные сети на ____ л.
8.3. Письмо об эксплуатации инженерной сети на ____ л.
8.4. Материалы фотосъемки территории до осуществления земляных работ на ____ л.
8.5. Схема места осуществления земляных работ на ____ л.
8.6. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя на ____ л.
8.7. Договор на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги на ____ л.
8.8. Договор на техническое присоединение инженерной сети на ____ л.
8.9. Документ, содержащий обоснование необходимости проведения работ по замене элементов инженерных коммуникаций на ____ л.
8.10. Исполнительная топографическая съемка на ____ л.
8.11. Сертификаты или другие документы, подтверждающие качество материалов применяемых в восстановлении нарушенного благоустройства на ____ л.
8.12. Порубочный билет на ____ л.
8.13. Разрешение на установку рекламной конструкции на ____ л.
9. Подпись заинтересованного лица либо его представителя
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю
___________________/__________________/
Подпись заявителя (представителя заявителя)
МП (при наличии)
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении
___________________/__________________/
Подпись заявителя (представителя заявителя)
МП (при наличии)
С Положением о требованиях к осуществлению земляных работ и восстановлению нарушенного благоустройства на территории муниципального округа Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа утвержденным, правовым атом Администрации Надымского района ознакомлен. С требованиями к осуществлению земляных работ, а также с конструктивными типами восстановления нарушенного благоустройства, указанными в приложении N 1 к Положению о требованиях к осуществлению земляных работ и восстановлению нарушенного благоустройства, на территории муниципального округа Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа, утвержденному правовым атом Администрации Надымского района ознакомлен.
___________________/__________________/
Подпись заявителя (представителя заявителя)
МП (при наличии)

-----------------------------

     <1>  Заполняется в случае корректировки срока осуществления земляных

работ.

     <2>  Заполняется  в  случае  закрытия  разрешения  на  осуществления

земляных работ.

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет на Едином портале в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе