Приложение N 4. Медицинское заключение об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Российской
Федерации
от 26 ноября 2021 г. N 1104н

 Наименование медицинской организации  Код формы по ОКУД ________________

 ____________________________________  Код учреждения по ОКПО ___________

 Адрес ______________________________      Медицинская документация

 Лицензия ___________________________          Форма N 003-О/у

                                        Утверждена приказом Министерства

                                      здравоохранения Российской Федерации

                                          от 26 ноября 2021 г. N 1104н

              Медицинское заключение серия ______ N _____

           об отсутствии в организме наркотических средств,

                 психотропных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения: число ____________ месяц ____________ год _____________

3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________________

район ___________________________________________________________________

город ________________________ населенный пункт _________________________

улица ______________________________ дом _____________ квартира _________

4. Дата выдачи медицинского заключения: число ____ месяц _____ год ______

5. Медицинское  заключение: выявлено отсутствие в организме наркотических

средств, психотропных веществ и их метаболитов.

6. Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  подпись  врача,   выдавшего

медицинское заключение: _________________________________________________

                                МП