Приложение. Заявление на получение субсидии

Приложение
к Порядку Окружной
администрации города Якутска
от 26 ноября 2021 г. N 381п

                                                   Окружную администрацию

                                                           города Якутска

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

Заявление
на получение субсидии

Я, ________________________________________________________________(ФИО),

руководитель ____________________________________________________________

                            (наименование организации)

                          прошу предоставить субсидию на

Предоставляю следующие сведения:

1. Полное наименование организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения об организационно-правовой форме ____________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о месте нахождения, почтовый адрес __________________________

_________________________________________________________________________

4. ИНН _________________________/ КПП ___________________________________

ОКТМО _______________ ОКВЭД __________________

5. Платежные реквизиты заявителя:

Наименование кредитной организации ______________________________________

р/с _________________________________ к/с _______________________________

БИК _________________________________

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязательство:

1. Обязуюсь использовать субсидии в соответствии с направлениями расходования целевых средств, указанными в настоящем Порядке.

2. Обязуюсь представить отчет о расходах, источником финансовое обеспечение которых является субсидия, в соответствии с перечнем документов, указанных в Соглашении, в порядке и сроки, установленные в Соглашении.

3. Согласен на осуществление Окружной администрацией города Якутска, а также органами финансового контроля Окружной администрации города Якутска обязательных проверок соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидии.

4. Обязуюсь соблюдать запрет приобретения за счет средств субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным Законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенных настоящим Порядком.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

Подтверждаю об отсутствии процедуры реорганизации, ликвидации, об отсутствие решения суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства на момент подачи заявки на отбор.

Руководитель __________________________ /______________________/

МП

"____" _________________ 2021 г. (дата предоставления)

Регистрационный номер и дата регистрации заявки:

N ________ от "____" ______________ 2021 г.