Приложение N 2. Заявление о зачислении

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 марта 2022 г. - Постановление Администрации Голышмановского городского округа Тюменской области от 10 февраля 2022 г. N 117

Изменения действуют по 28 июня 2026 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 10 февраля 2022 г.)

                               Руководителю _____________________________

                                               (наименование Учреждения)

                                        родителя (законного представителя)

                               фамилия __________________________________

                               имя ______________________________________

                               отчество (при наличии) ___________________

                               Место жительства:

                               Населенный пункт __________ улица ________

                               дом ____ корп. ___ кв. ___ Телефон _______

                               E-mail: __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в ____________________________________________________ (наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего (ю) сына (дочь) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении: __________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________________________________________
место жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ________________________, улица ____________________________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ________________________имя _________________________________ отчество (при наличии) ________________________________________________ адрес электронной почты: ______________________________________________ место жительства: населенный пункт ____________________ улица ______________________________телефон ___________________________________
Сведения о полнородных и неполнородных братьях (и (или) сестрах: _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, ___________________________________________________________, ознакомлен (а). (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
Выбор направленности группы:________________________________________ общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"		в виде бумажного документа		в виде электронного документа
		При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					_____________________ (адрес электронной почты)

______________ _________________________________________

    (дата)                 (подпись заявителя)

______________ ____________________________________________________

    (дата)     (подпись второго родителя (законного представителя))

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных  своих  и  своего

ребенка,  а  именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    обезличивание,  блокирование,  передачу  и  уничтожение

следующих персональных данных:

     1. ______________________________

     2. ______________________________

     3. ______________________________

     4._______________________________