Приложение N 1. Заявление о постановке на учет

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 марта 2022 г. - Постановление Администрации Голышмановского городского округа Тюменской области от 10 февраля 2022 г. N 117

Изменения действуют по 28 июня 2026 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 10 февраля 2022 г.)

                             В __________________________________________

                                            (наименование Учреждения)

                                      родителя (законного представителя)

                             фамилия ____________________________________

                             имя ________________________________________

                          отчество (при наличии) ________________________

                          Документ, удостоверяющий личность: ____________

                            серия ___________ N _________________________

                           выдан когда ___________ кем __________________

                              ___________________________________________

                              Место жительства:

                            Населенный пункт___________ улица ___________

                         дом ____ корп. __ кв. ___ Телефон ______________

                            E-mail: _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из ниже перечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери) _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении серия______________N __________________ Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ___________________, улица _________________________________ дом ____ корп. _____ кв. ____.
Сведения о втором родителе (законном представителе): Фамилия _____________________________Имя _________________________ Отчество (при наличии) _____________________________________________________; место жительства:__________________________________________________________; адрес электронной почты: __________________ телефон _________________________.
Дата зачисления			_____.________________.________ (указать дату)
Желаемые учреждения: 1._____________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________ 3._____________________________________________________________________
Выбор языка образования: _________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: _______________________________________________________________________ (общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная)
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: _______________________________________________________________________ (полный день, кратковременное пребывание)
	Согласие на группу кратковременного пребывания
	Согласие на посещение консультационно-методического пункта
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
	Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
	Наличие права преимущественного зачисления в учреждение___________________________________________________________*
К Заявлению прилагаю следующие документы: 1.______________________________________________ 2.______________________________________________ 3.______________________________________________
Дата _____________ Подпись ______________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"		в виде бумажного документа			в виде электронного документа
		При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					______________________ (адрес электронной почты)

Дата ______________ Подпись _________________/______________________/

_______________________________

     *  -  указать  Фамилия,  Имя,  Отчество  (последнее  -  при наличии)

полнородных  и  неполнородных  брата  и  (или)  сестры  посещающих данное

учреждение, место работы родителей (законных представителей).