Приложение N 3. Бланк заявления о продлении срока действия порубочного билета

Приложение N 3
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	Администрация ___________________
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу Вас продлить срок действия порубочного билета (разрешения на пересадку деревьев и кустарников) N _____ от _________ в связи с _________________________ (указать причины продления срока) __________________________________________________________________________ до________________________________________________________________________ (указать планируемый срок завершения работ )
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - в электронном виде на электронный адрес_____________________________________ - почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________ - при личном обращении в МФЦ - в электронном виде в личный кабинет Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.