Приложение 1. Заявление о принятии ребенка в школу

Приложение 1
к административному регламенту

                                                                Директору

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                        (полное наименование образовательного учреждения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                          (Ф.И.О. (при наличии) Заявителя

                                       (родителя/законного представителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                        (адрес места жительства Заявителя

                                       (родителя/законного представителя)

                                  Заявление

     Прошу принять____________________ в ______ класс и сообщаю следующие

                  (меня/моего ребенка)

сведения.

     1. Сведения о ребенке / поступающем:

Фамилия__________________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество_________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

Тип документа____________________________________________________________

Серия:_________________ Номер:________________когда выдано_______________

кем выдано_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания)________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о родителях (законных представителях):

Статус родителя (законного             Статус родителя (законного

представителя) _________________       представителя) ___________________

Фамилия_________________________       Фамилия___________________________

Имя_____________________________       Имя_______________________________

Отчество________________________       Отчество__________________________

Адрес места жительства (места          Адрес места жительства (места

пребывания)_____________________       пребывания)_______________________

________________________________       __________________________________

________________________________       __________________________________

Адрес эл. почты:________________       Адрес эл. почты:__________________

                 (при наличии)                           (при наличии)

Номер телефона:_________________       Номер телефона:___________________

                 (при наличии)                           (при наличии)

     В соответствии  с   Федеральным   законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации" желаю   воспользоваться внеочередным,

первоочередным или преимущественным правом приема в связи с _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указывается наименование учреждения, которое посещает брат/сестра

    ребенка, место работы родителей (законных представителей или иная

           информация, подтверждающая реализацию данного права)

     Сообщаю  о  потребности  ребенка  или  поступающего  в  обучении  по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий    для    организации    обучения  и  воспитания  обучающегося  с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации - __________.

                 (да/нет)

     Даю согласие на обучение ребенка по адаптированной   образовательной

программе (в случае необходимости обучения  ребенка   по   адаптированной

образовательной программе) _____________________________________________.

     Даю свое согласие на обучение  по  адаптированной    образовательной

программе    (в случае   необходимости   обучения  совершеннолетнего   по

адаптированной образовательной программе) ______________________________.

     Язык образования (в случае получения образования на родном языке  из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)______

________________________________________________________________________.

     Родной язык   из   числа   языков   народов   Российской   Федерации

(в случае реализации права на изучение родного   языка из   числа  языков

народов Российской Федерации, в том числе русского    языка как   родного

языка) _________________________________________________________________.

     Заявитель ознакомлен (а):

     /-\

     \-/ с уставом образовательной организации;

     /-\

     \-/ с лицензией на осуществление образовательной деятельности;

     /-\

     \-/ со свидетельством о государственной аккредитации;

     /-\

     \-/ с образовательными программами

     /-\

     \-/ с  документами,  регламентирующими организацию  и  осуществление

         образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.

дата ________________                        подпись ____________________

     Заявителем представлены следующие документы:

     /-\

     \-/документ,     удостоверяющий   личность   родителя     (законного

представителя);

     /-\

     \-/свидетельство о рождении ребенка   или документ,   подтверждающий

родство заявителя;

     /-\

     \-/свидетельство о регистрации   ребенка или   поступающего по месту

жительства или документ, содержащий сведения о регистрации   ребенка   по

месту жительства;

     /-\

     \-/свидетельство о регистрации ребенка или   поступающего  по  месту

пребывания или документ, содержащий сведения о регистрации    ребенка  по

месту пребывания;

     /-\

     \-/документ, подтверждающий установление  опеки  или  попечительства

(при необходимости);

     /-\

     \-/документ, подтверждающий право ребенка на пребывание в Российской

Федерации (при обращении  родителя   ребенка,   являющегося   иностранным

гражданином или лицом без гражданства);

     /-\

     \-/аттестат об основном общем образовании;

     /-\

     \-/копия  заключения психолого-медико-педагогической   комиссии (при

наличии);

     /-\

     \-/справка с места работы родителя (ей) законного (ых) представителя

(ей) ребенка (при наличии внеочередного или первоочередного   приема   на

обучение);

     /-\

     \-/иные документы по усмотрению родителя   (законного представителя)

ребенка:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

дата ________________ подпись ____________________

     Даю согласие на обработку моих персональных  данных  и  персональных

данных ребенка в порядке,   установленном   законодательством  Российской

Федерации.

дата ________________ подпись ____________________

     Уведомление о приеме   документов   (отказе в приеме документов),  о

результате рассмотрения заявления прошу направить в мой адрес   следующим

способом:

в электронном виде на электронный адрес ________________________________;

почтовым отправлением на почтовый адрес ________________________________;

в электронном виде в личный кабинет Портала услуг Тюменской области______

________________________________________________________________________.

дата ________________ подпись __________________

Документы принял: ________________  _______________ "___" ________20__ г.

                     (Ф.И.О.)         (подпись)

                   Расписка в получении документов

Регистрационный номер заявления о приеме ребенка / поступающего _________

Образовательной организацией получены следующие документы:

     /-\

     \-/документ,     удостоверяющий   личность   родителя     (законного

представителя);

     /-\

     \-/свидетельство о рождении ребенка   или документ,   подтверждающий

родство заявителя;

     /-\

     \-/свидетельство о регистрации   ребенка или   поступающего по месту

жительства или документ, содержащий сведения о регистрации   ребенка   по

месту жительства;

     /-\

     \-/свидетельство о регистрации ребенка или   поступающего  по  месту

пребывания или документ, содержащий сведения о регистрации    ребенка  по

месту пребывания;

     /-\

     \-/копия   документа,   подтверждающий   установление    опеки   или

попечительства (при необходимости)

     /-\

     \-/копия документа, подтверждающий право ребенка   на пребывание   в

Российской   Федерации  (при обращении   родителя  ребенка,   являющегося

иностранным гражданином или лицом без гражданства);

     /-\

     \-/копия аттестат об основном общем образовании;

     /-\

     \-/копия  заключения психолого-медико-педагогической   комиссии (при

наличии);

     /-\

     \-/справка с места работы родителя (ей) законного (ых) представителя

(ей) ребенка (при наличии внеочередного или первоочередного   приема   на

обучение);

     /-\

     \-/иные документы по усмотрению родителя   (законного представителя)

ребенка:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

М.П.

Документы принял: ________________  _______________ "___" ________20__ г.

                     (Ф.И.О.)         (подпись)