Приложение 4. Отчетные формы мониторинга осуществления медицинской реабилитации на всех ее этапах

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 26.11.2021 N 1539

Отчетные формы
мониторинга осуществления медицинской реабилитации на всех ее этапах

Сокращения, применяемые в таблицах: Профиль медицинской помощи при оказании 1 этапа МР - "анестезиология и реаниматология" (ОРиТ), "неврология" (Н), "травматология и ортопедия" (Т/О), "сердечно-сосудистая хирургия" (ССХ), "кардиология" (К), "терапия" (Т), "онкология" (О), "нейрохирургия" (НХ), "пульмонология" (П). Обозначения результата: 0 - не нуждается в МР; 2 - переведен на 2 этап; 3 - переведен на 3 этап; П - переведен на паллиативные койки; МСЭ - направлен на МСЭ; У - умер. Проведено койко-дней (к/д) или пациенто-дней (п/д).

1. Отчетная форма для медицинских организаций, оказывающих раннюю медицинскую реабилитации (1 этап).

N п/п

ФИО

Дата рождения

Гр. инв.

МКБ-10

МО 1 этапа

Профиль медицинской помощи

1 этап МР

Результат

ОРиТ

Н

Т/О

К

Н/Х

ССХ

О

П

Т

ШРМ на входе

ШРМ на выходе

Начало

Заверш.

К/д

0

2

3

П

У

2. Отчетная форма для медицинских организаций 2 этапа медицинской реабилитации.

N п/п

ФИО

Дата рождения

Гр. инв.

МКБ-10

1 этап МР

МО 2 этапа

Профиль 2 этапа МР (ЦНС, ПНС и КМС, Сом.)

2 этап МР

Результат

МО 1 этапа

Начало

Заверш.

ШРМ

Начало

Заверш.

ШРМ на входе

ШРМ на выходе

К/д

КСГ

0

2

3

МСЭ

П

У

3. Отчетная форма для медицинских организаций, оказывающих 3 этап медицинской реабилитации.

N п/п

ФИО

Дата рождения

Гр. инв.

МКБ-10

1 этап МР

2 этап МР

3 этап МР

МО 1 этапа

Начало

Заверш.

ШРМ

МО 2 этапа

Начало

Заверш.

ШРМ

МО 3 этапа

Начало

Заверш.

ШРМ на входе

ШРМ на выходе

П/д

КСГ