Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 26 ноября 2021 г. N 1539 "О совершенствовании организации медицинской реабилитации взрослого населения Самарской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 6. Контрольная карта медицинской реабилитации пациента (реабилитационный паспорт)
Приложение 6. Контрольная карта медицинской реабилитации пациента (реабилитационный паспорт)
Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 26.11.2021 N 1539
Контрольная карта
медицинской реабилитации пациента (реабилитационный паспорт)
Ф.И.О. _____________________________________________ Дата рождения _________________________
Инвалидность (год), наличие ИПРА ___________________ Дата прохождения МСЭ __________________
Адрес регистрации (или адрес проживания) ___________________________________________________
Место работы, должность ____________________________________________________________________
Диагноз (МКБ-10) ___________________________________________________________________________
|
Наименование реабилитационных мероприятий |
1 этап |
2 этап |
2 этап |
3 этап |
3 этап |
3 этап |
||||||
|
Начало |
Конец |
Начало |
Конец |
Начало |
Конец |
Начало |
Конец |
Начало |
Конец |
Начало |
Конец |
|
|
Место оказания (МО) |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Дата госпитализации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка по ШРМ в баллах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценочные шкалы: Рэнкин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценочные шкалы: HADS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценочные шкалы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценочные шкалы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценочные шкалы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценочные шкалы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реабилитационный потенциал (отсутствует, низкий, средний, высокий) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реабилитационные мероприятия: ЛФК |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Вертикализация |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Механотерапия |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Массаж |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Эрготерапия |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Занятия с медицинским психологом |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Занятия с логопедом |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Продолжительность реабилит. мероприятий |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Мероприятия по вторичной профилактике |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Наличие индивидуальных TCP |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Зависимость от среды (домены МКФ) |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|