Приложение 5. Требования к ведению медицинской документации, при осуществлении медицинской реабилитации

Приложение 5
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 26.11.2021 N 1539

Требования
к ведению медицинской документации, при осуществлении медицинской реабилитации

История болезни (медицинская карта) пациента, получающего помощь по медицинской реабилитации на каждом из ее этапов, должна включать:

1. Протокол заседания МДРК при поступлении, включающий:

реабилитационный диагноз на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ);

реабилитационный потенциал;

цель МР и задачи проведения реабилитационных мероприятий;

факторы риска проведения реабилитационных мероприятий и факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий.

2. Индивидуальный план медицинской реабилитации (далее - ИПМР).

3. Протокол заседания МДРК при выписке, включающий оценку:

динамики реабилитационного диагноза по МКФ;

достижения реабилитационных целей и задач;

динамики состояния пациента по профильным шкалам.

4. Промежуточный протокол заседания МДРК в случае проведения реабилитационных мероприятий более 14 дней.

5. Выписной реабилитационный эпикриз, включающий в себя:

клинический диагноз заболевания (состояния);

реабилитационный диагноз;

реабилитационный потенциал;

итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента;

оценку по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ);

рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

6. Заключения каждого из специалистов МДРК в начале и в конце курса реабилитации, бланки ежедневного выполнения реабилитационных процедур (с указанием наименования занятия или процедуры, времени выполнения каждого занятия, общего времени занятий в день), бланки шкал, тестов и опросников, используемых в процессе реабилитации.

По завершении каждого этапа лечения специалисты МДРК заполняют "Контрольную карту медицинской реабилитации пациента (реабилитационный паспорт)" (приложение 6 к приказу министерства здравоохранения Самарской области от 26.11.2021 N 1539 "О совершенствовании организации медицинской реабилитации взрослого населения Самарской области"), копия которой передается на следующий этап вместе с выписными документами.