Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
Тенькинского городского округа
Магаданской области
от 29.11.2021 N 337-па

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
учреждения Тенькинского городского
округа Магаданской области, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования"

                                Руководителю _______________________

                                           (наименование учреждения)

                                ____________________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя)

                                Фамилия ____________________________

                                Имя ________________________________

                                Отчество ___________________________

                                  родителя (законного представителя)

                                Документ, удостоверяющий личность

                                родителя (законного представителя):

                                ____________________________________

                                   (серия, N, кем выдан, дата выдачи

                                                           паспорта)

                                Место проживания: __________________

                                Поселок ____________________________

                                Улица ______________________________

                                Дом ____________________ кв. _______

                                Контактный телефон _________________

                                e-mail: ____________________________

                                Реквизиты документа, подтверждающего

                                установление опеки (при наличии):

Заявление

     Прошу зачислить моего ребенка _________________________________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка,

                       дата рождения ребенка)

на обучение по образовательной программе дошкольного образования.

     Реквизиты   свидетельства   о  рождении  или  иного  документа,

удостоверяющего личность ребенка: __________________________________

         (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

    Адрес места жительства  (места  пребывания,  места  фактического

проживания) ребенка:

____________________________________________________________________

    Фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при   наличии)  второго

родителя, e-mail, телефон:

____________________________________________________________________

    Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной

программе дошкольного образования и  (или)  в  создании  специальных

условий для организации обучения  и  воспитания  ребенка-инвалида  в

соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида  (при

наличии): __________________________________________________________

    Направленность дошкольной группы: ______________________________

    Желаемая дата приема на обучение: ______________________________

    Желаемый язык образования (родной язык из числа  языков  народов

Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык):

____________________________________________________________________

    Необходимый режим пребывания ребенка в Учреждении: _____________

    С уставом  образовательной  организации,  лицензией   на   право

осуществления   образовательной    деятельности,    образовательными

программами и другими документами, регламентирующими  организацию  и

осуществление  образовательной  деятельности,  права  и  обязанности

воспитанников, ознакомлен(а).

___________________      __________________/________________

Даю согласие _______________________________________________________

                           (наименование ДОО)

на   автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации, обработку моих  персональных  данных  и  персональных

данных моего ребенка,  в  целях  обеспечения  соблюдения  требований

Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в

Российской Федерации" и иных  нормативных  правовых  актов  в  сфере

образования  на   срок   действия   договора   об   образовании   по

образовательным программам дошкольного образования

___________________      __________________/________________

Дата подачи заявления: _________________________

__________________ _________________________________________________

подпись заявителя   фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               заявителя

Заявление принял: __________________________________________________