Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации
города Обнинска
по предоставлению
муниципальной услуги
"Согласование организации
культурно-массовых мероприятий,
проводимых на "открытых площадках"
на территории муниципального
образования "Город Обнинск"

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О        персональных           данных",         зарегистрирован      по

адресу: ________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, N , сведения о дате выдачи  документа и выдавшем

                              его органе)

(Вариант: ______________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован по адресу ______________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                             (наименование документа, N , сведения о дате

                               выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ______________ ________ г. N (или  реквизиты  иного

документа,    подтверждающего    полномочия    представителя)   в   целях

_________________________________________________________________________

                     (указать цель обработки данных)

даю согласие ____________________________________________________________

              (указать  наименование  или  Ф.И.О.  оператора, получающего

                        согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

(Вариант: ______________________________________________________________,

         (указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку

         персональных данных по поручению оператора, если обработка будет

                              поручена такому лицу)

находящемуся по адресу: _______________________________________________,)

на обработку моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

    (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

то  есть на совершение  действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

"____" ______________ ________ г.

Субъект персональных данных:

___________________  ____________________  ______________________________

    (должность)           (подпись)             (фамилия, инициалы)