Приложение N 1. Заявление о согласовании организации культурно-массового мероприятия

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации
города Обнинска
по предоставлению
муниципальной услуги
"Согласование организации
культурно-массовых мероприятий,
проводимых на "открытых площадках"
на территории муниципального
образования "Город Обнинск"

                                    Главе Администрации города Обнинска

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

        о согласовании организации культурно-массового мероприятия

Прошу согласовать  организацию на территории  муниципального  образования

город     Обнинск    с    подведомственной      территорией    следующего

культурно-массового мероприятия.

1. Вид мероприятия и его наименование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Организатор   мероприятия   и  лицо,   ответственное   за   проведение

мероприятия:

_________________________________________________________________________

     (для  юридических   лиц - наименование,  реквизиты,  фамилия,   имя,

отчество   руководителя   и   ответственного   лица;    для    физических

лиц - фамилия,   имя,  отчество  (при наличии),  паспортные  данные,  для

ИП - ОГРНИП, ИНН, паспортные данные)

3. Юридический (фактический) адрес:

_________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

5. Объект проведения:

_________________________________________________________________________

6. Дата, время начала и окончания мероприятия:

_________________________________________________________________________

7. Предполагаемое количество участников и зрителей:

_________________________________________________________________________

8. Форма обеспечения:

     -    безопасности   и  общественного  порядка,  антитеррористической

защищенности,  в  том числе при проведении мероприятия на водных объектах

или в непосредственной близости от них: _________________________________

________________________________________________________________________;

   (с указанием должности, Ф.И.О. и контактного телефона ответственного

                                лица)

     - организации медицинской помощи: __________________________________

________________________________________________________________________;

   (с указанием должности, Ф.И.О. и контактного телефона ответственного

                                лица)

     - уборки территории: _______________________________________________

________________________________________________________________________;

   (с указанием должности, Ф.И.О. и контактного телефона ответственного

                                лица)

     - пожарной безопасности: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

   (с указанием должности, Ф.И.О. и контактного телефона ответственного

                                лица)

9. Использование пиротехнических изделий (да, нет): _____________________

_________________________________________________________________________

     (в случае использования - указать класс опасности пиротехнических

                               изделий)

10. Перекрытие движения транспортных средств (да, нет): ________________.

11. Использование звукоусиливающей и иной аппаратуры (да, нет): _________

________________________________________________________________________.

    (перечислить виды аппаратуры, предполагаемой к использованию, ее

                               количество)

12. Программа мероприятия (положение) прилагается. ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать, при необходимости, иные приложения: паспорт временного

      сооружения, договор с частной охранной организацией на охрану

      общественного порядка, договор на сбор и вывоз мусора и т.д.)

____________________ ____________________ _______________________________

     (должность)           (подпись)             (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20___ г.

"Согласовано"

____________________ ____________________ _______________________________

     (должность)           (подпись)             (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20___ г.      М.П.

"Согласовано"

____________________ ____________________ _______________________________

     (должность)           (подпись)             (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20___ г.      М.П.