Приложение N 2. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Муниципальной услуги
"Прием в муниципальные образовательные
организации МО "Красногвардейский район",
реализующие дополнительные
общеобразовательные программы, а также
программы спортивной подготовки"

              Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

                     ______________________________________________

                                (наименование Организации)

                    ______________________________________________,

                            Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                 (представителя Заявителя)

                    ______________________________________________,

                           почтовый адрес (при необходимости)

                    ______________________________________________,

                                  (контактный телефон)

                    ______________________________________________,

                                (адрес электронной почты)

                    ______________________________________________,

                    _______________________________________________

                    (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                    _______________________________________________

                         (реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия представителя Заявителя)

              Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

   Прошу предоставить Муниципальную услугу "Прием в муниципальные

образовательные организации МО "Красногвардейский район", реализующие

дополнительные общеобразовательные программы, а также программы

спортивной подготовки" в целях обучения

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на _________________________________________________________________

             (специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной

деятельности, свидетельством о государственной аккредитации,

дополнительными образовательными программами спортивной подготовки,

правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации

ознакомлен (а).

Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при

осуществлении административных процедур в рамках предоставления

Муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации

МО "Красногвардейский район", реализующие дополнительные

общеобразовательные программы, а также программы спортивной

подготовки".Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

   К Запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

    (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

Заявитель (представитель Заявителя)

Подпись

Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___ г.

И.о. управляющего делами администрации МО "Красногвардейский район" начальника общего отдела

Х. Н. Хутов