Приложение N 1

ГАРАНТ:

Приложение 1, утвержденное подпунктом 10 пункта 3 настоящего постановления, вступает в силу с 1 января 2022 г.

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 25.11.2021 N 919

                                    Начальнику ГКУ УСЗН по ______________

                                    _____________________________________

                                            (город, район, округ)

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                           год рождения заявителя)

                                    документ, удостоверяющий личность ___

                                    _____________________________________

                                    серия ____________ номер ____________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу ______________

                                    _____________________________________

                                    не  имеющего  места  жительства   или

                                                   /-\

                                    проживания <*> | |

                                                   \-/

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу оказать мне адресную помощь для

_________________________________________________________________________

      (указать вид потребности: для оформления паспорта гражданина

 Российской Федерации, иных документов (медицинской книжки, водительского

       удостоверения, справки медицинского осмотра), приобретения

    продуктов питания, одежды, обуви, предметов первой необходимости)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                  (указать наименование и реквизиты документов)

_____________________                               _____________________

       (дата)                                             (подпись)

     Заявление зарегистрировано N __________ "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление)

---------------

     <*>  Делается  соответствующая  отметка  в случае, если гражданин не

имеет места жительства или проживания.