Приложение N 2

ГАРАНТ:

Приложение 2, утвержденное подпунктом 10 пункта 3 настоящего постановления, вступает в силу с 1 января 2022 г.

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 25.11.2021 N 919

                                    Начальнику ГКУ УСЗН по ______________

                                    _____________________________________

                                            (город, район, округ)

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                           год рождения заявителя)

                                    проживающего по адресу ______________

                                    _____________________________________

                                    находящегося на  стационарном лечении

                                    в медицинской организации <*> _______

                                    _____________________________________

                                      (наименование и адрес медицинской

                                                 организации)

                                    не  имеющего  места  жительства   или

                                                    /-\

                                    проживания <**> | |

                                                    \-/

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу оказать мне адресную помощь для

_________________________________________________________________________

      (указать вид потребности: для оформления паспорта гражданина

       Российской Федерации, иных документов (медицинской книжки,

       водительского удостоверения, справки медицинского осмотра),

             приобретения продуктов питания, одежды, обуви,

                     предметов первой необходимости)

     Денежную выплату прошу выдать в подотчет

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. сотрудника ГКУ УСЗН)

_________________________________________________________________________

                     (должность сотрудника ГКУ УСЗН)

_____________________                               _____________________

       (дата)                                             (подпись)

     Заявление зарегистрировано N __________ "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление)

Приобретенный товар передан <***> _______________________________________

                            (подпись уполномоченного сотрудника ГКУ УСЗН)

Товар получен <****> _______________________     "__" ___________ 20__ г.

                       (подпись заявителя)

---------------

     <*>  Заполняется  в  случае  нахождения  гражданина  на стационарном

лечении в медицинской организации.

     <**>  Делается  соответствующая  отметка в случае, если гражданин не

имеет места жительства или проживания.

     <***>  Заполняется  уполномоченным сотрудником ГКУ УСЗН при передаче

приобретенных  им  на  денежные  средства, выданные в подотчет, продуктов

питания, одежды, обуви, предметов первой необходимости.

     <****>  Заполняется  гражданином  при  передаче  продуктов  питания,

одежды, обуви, предметов первой необходимости.