Приложение N 5. Заявка на оказание государственной поддержки на выпуск изданий для инвалидов и инвалидов по зрению

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Порядку отбора организаций -
получателей из федерального
бюджета субсидий, осуществляющих
выпуск, распространение и
тиражирование социально значимых
проектов в области печатных средств
массовой информации, выпуск
изданий для инвалидов и инвалидов
по зрению, в 2022 году

Форма

ЗАЯВКА
на оказание государственной поддержки на выпуск изданий для инвалидов и инвалидов по зрению

N п/п	Наименование показателей	Ед. измерений	Показатели
I.	Сведения об организации
1.	полное наименование организации
2.	ИНН организации
3.	ОГРН организации/ОГРНИП
4.	адрес организации (с указанием почтового индекса)
5.	адрес электронной почты организации
6.	ФИО руководителя организации или иного уполномоченного лица организации на представление интересов организации
7.	телефон руководителя организации или иного уполномоченного им лица
II.	Сведения о печатном СМИ
8.	наименование печатного СМИ (согласно свидетельству о государственной регистрации СМИ), в котором будут опубликованы материалы социально значимого проекта
9.	номер свидетельства о государственной регистрации печатного СМИ
10.	дата регистрации печатного СМИ
11.	форма периодического распространения печатного СМИ (согласно свидетельству о государственной регистрации СМИ)
12.	адрес сайта/страницы печатного СМИ в сети Интернет
13.	номер свидетельства о государственной регистрации сайта как электронного СМИ (при наличии)
14.	учредитель(и) печатного СМИ (согласно свидетельству о государственной регистрации СМИ)
15.	язык(и), на котором(ых) выходит печатное СМИ (согласно свидетельству о государственной регистрации СМИ)
16.	территория распространения печатного СМИ (согласно свидетельству о государственной регистрации СМИ)
17.	периодичность выхода печатного СМИ
18.	специализация и тематика печатного СМИ (согласно свидетельству о государственной регистрации СМИ)
19.	месячная аудитория сайта/страницы печатного СМИ в сети Интернет	тыс. человек
20.	формат печатного СМИ:
20.1	газеты
20.2	журналы/альманахи
21.	объем одного номера печатного СМИ в полосах (газеты) и страницах (журналы/альманахи):
21.1.	газеты	полосы
21.2.	журналы/альманахи	страницы
22.	планируемое количество номеров печатного СМИ в год подачи заявки	штуки
23.	планируемый среднеразовый тираж печатного СМИ в год подачи заявки	тыс. экземпляров
24.	период, на который запрашивается государственная поддержка	с (месяц год) по (месяц год)
25.	сумма государственной поддержки, запрашиваемая на выпуск издания для инвалидов и инвалидов по зрению	тыс. рублей

Руководитель или иное

уполномоченное лицо:      _________________   ___________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

      МП                                       "___" _________ 20__ г.