Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 1 декабря 2021 г. N 420-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной адресной
социальной помощи (выплаты) при выезде на
лечение (реабилитацию, консультацию,
обследование)", утвержденного приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 15.12.2020 N 382-н

                Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

   ___________________________________________________________

                      (наименование отделения)

Заявление
о назначении единовременной адресной социальной помощи при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование)

     *1. Заявитель ______________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

**страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

адрес места жительства  (почтовый  индекс, наименование  региона, района,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес  места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы, номера  дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

     2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     *3. Прошу  назначить  единовременную  адресную социальную помощь при

выезде    на    лечение   (реабилитацию,  консультацию,  обследование)  в

медицинскую  организацию,  расположенную за пределами Сахалинской области

на территории РФ ________________________________________________________

 (указать медицинскую организацию, расположенную за пределами Сахалинской

              области на территории Российской Федерации)

сделать отметки в соответствующих квадратах:

/-\

\-/ в размере фактически понесенных затрат

/-\

\-/ путем  авансовых  перечислений.  Предполагаемая  дата  возвращения из

места лечения (реабилитации, консультации, обследования) ________________

*4. Сведения о ребенке (детях), в отношении который назначается мера социальной поддержки:

N п/п	Сведения о ребенке
1.	Фамилия, имя, отчество
	Число, месяц и год рождения
	СНИЛС**
	Документ о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)
N п/п	Сведения о ребенке
1.	Фамилия, имя, отчество
	Число, месяц и год рождения
	СНИЛС**
	Документ о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

Даю согласие на обработку персональных данных

5. Обязательство:

Обязуюсь в тридцатидневный срок со дня возвращения из места лечения (реабилитации, консультации, обследования) предоставить документы, подтверждающие фактически понесенные расходы (при подаче заявления о назначении помощи путем авансовых перечислений)

Обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

*6. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

	Текстовым сообщением на номер телефона: _____________________________________________
	Текстовым сообщением на адрес электронной почты: _____________________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

7. К заявлению прилагаю документы:

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

*9. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 6 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.