Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N

Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки муниципального района (городского округа)

1

заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

Полное наименование юридического лица и ОГРН

Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

физическое лицо (гражданин)

юридическое лицо

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, Правилами землепользования и застройки городского округа (сельского поселения), утвержденными решением _______ Думы от ___________N____ , прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства __________________________________________________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ на земельном участке с кадастровым номером ___________________________________

Наименование параметра

Место отклонения

Предельные параметры разрешенного строительства

Минимальный отступ от границы земельного участка

в точках: _________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от ___________N______

__________________ м.

Максимальный процент застройки земельного участка

_________________________ (указать кадастровый номер земельного участка)

_________________ %

Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей

___________________ (количество этажей)

В связи с тем, что: размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ______________________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) конфигурация, инженерно - геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки) отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению* _______________________ __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка**

Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500***

* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).

2

Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)

При личном обращении в МФЦ

Почтовым отправлением

В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес

3

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_______________ ________________

"____"________________ ______г.

4

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_________________ ________________

"____"________________ ______г.