Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Регламенту

              Заявление о возврате денежных средств

N	Администрация Тобольского муниципального района (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу осуществить возврат денежных средств, внесенных в качестве платы за предоставление сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, в размере _________________________________________________________________________ (указывается сумма цифрами и прописью) по причине: внесения размера платы за предоставление сведений, документов, материалов в размере, превышающем общий размер платы, начисленной за предоставление сведений, документов, материалов;* отказа в предоставлении муниципальной услуги в связи с внесением платы за предоставление сведений, документов, материалов не в полном объеме.** _______________________________ * осуществляется возврат излишне уплаченных денежных средств; ** осуществляется возврат всей суммы, уплаченной заявителем. Размер денежных средств, подлежащих возврату, подтверждается: документом о внесении платы ____________________________________________________________ (указываются: реквизиты квитанции (документа) о перечислении заявителем/представителем заявителя платы; размер внесенной платы) уведомлением об оплате предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, которое было направлено Заявителю в ходе предоставления муниципальной услуги: _________________________________________ (указываются: дата направления заявителю/представителю заявителя уведомления об оплате; __________________________________________________________________________ реквизиты уведомления и размер платы за предоставление сведений, документов, материалов) Оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, осуществил: заявитель*** пр