Приложение N 3. Заявление об исправлении ошибок (опечаток)

Приложение N 3
к Регламенту

             Заявление об исправлении ошибок (опечаток)

N		Администрация Тобольского муниципального района (наименование муниципального образования)
1.		Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ _________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, __________________________________________________________________________ в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ ___________________________________________________________________________ подтверждающий наличие ошибки (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя/представителя заявителя:						дата:
	____________ _________________________ подпись инициалы, фамилия						"___"_______________ ______г.
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:						дата:
	____________ _________________________ подпись инициалы, фамилия						"___"_______________ ______г.