Приложение N 1. Бланк заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу: __________________________________________________________________________ кадастровый номер* (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) _____________________________________ Цель использования земельного участка ________________________________________ Требуется ли получение технических условий подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения________________________________________________________________ (указать "требуется", "не требуется")
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - электронном виде на электронный адрес ____________________________________ - почтовым отправлением на почтовый адрес _________________________________ - при личном обращении** - в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ _________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"___" __________ _____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление приложенные к нему документы:					Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"___" __________ _____ г.

* не указывается в случае обращения заявителя о предоставлении градостроительного плана в соответствии с частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации

** в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в Администрации, в иных случаях поступления заявления результат предоставления муниципальной услуги предоставляется при личном обращении в МФЦ. Сданное примечание применяется в случае, если предоставление муниципальной услуги передано в МФЦ)