Приложение. Сводный реестр рецептов на лекарственные препараты, сформированных в форме электронного документа

Приложение
к Соглашению с участником пилотного
проекта по обеспечению граждан
лекарственными препаратами, отпускаемыми
бесплатно по рецептам на лекарственные
препараты, сформированным в форме
электронного документа о предоставлении
субсидии из бюджета города Москвы
от "__" __________ 2022 г. N ______

                             Сводный реестр

рецептов на лекарственные препараты, сформированных в форме электронного

                                документа

          Отпущено аптечной организацией за месяц ____________

                                                  (отчетный)

Название аптечной организации (юридическое лицо)

ИНН

КПП

N п/п	Серия и номер рецепта	Код ЛЛО	Название МО	ФИО врача	Торговое наименование (форма выпуска дозировка фасовка)	Количество единиц формы выпуска в рецепте	Дата выписывания рецепта	Цена компенсации за единицу формы выпуска ЛП	Дата отпуска ЛП	Наименование аптечной организации (структурное подразделение) отпустившей ЛП	Статус обеспечения рецепта	Размер компенсации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Подпись уполномоченного лица ______________________________