Приложение. Форма Документа о приемке выполненных работ

Приложение
к распоряжению Росавтодора
от 30.11.2021 N 4385-р

Форма Документа о приемке выполненных работ

                |                                                                                                                            |

 Документ о     |Счет-фактура N     ____________  от   ______ (1)                                                                            |

 приемке        |                                                                                                                            |

                |Исправление N      ____________  от   ______ (1а)                                                                           |

                |                                                                                                                            |

                |Продавец                  ______________________________________________            (2)                                     |

                |                                                                                                                            |

                |Адрес                     ______________________________________________            (2а)                                    |

                |                                                                                                                            |

                |ИНН/КПП продавца          ______________________________________________            (2б)                                    |

                |                                                                                                                            |

 Статус:        |Грузоотправитель и его    ______________________________________________            (3)                                     |

 1 - документ о |адрес                                                                                                                       |

 приемке (акт) и|                                                                                                                            |

 счет-фактура   |Грузополучатель и его     ______________________________________________            (4)                                     |

 2 - документ о |адрес                                                                                                                       |

 приемке (акт)  |                                                                                                                            |

                |К платежно-расчетному     N _____________ от ___________________________            (5)                                     |

                |документу                                                                                                                   |

                |                                                                                                                            |

                |Документ об отгрузке N    ______________________________________________            (5а)                                    |

                |п/п                                                                                                                         |

                |                                                                                                                            |

                |Покупатель                ______________________________________________            (6)                                     |

                |                                                                                                                            |

                |Адрес                     ______________________________________________            (6а)                                    |

                |                                                                                                                            |

                |ИНН/КПП покупателя        ______________________________________________            (6б)                                    |

                |                                                                                                                            |

                |Валюта: наименование, код Российский рубль, 643                                     (7)                                     |

                |                                                                                                                            |

                |Идентификатор государственного контракта, договора (соглашения) (при наличии) (8)                                           |

                |                                                                                                                            |

/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

| Код  |N п/п|Наимено- | Код |  Единица   |Количе-| Цена | Стои-  | В  |Нало| Сумма | Стои-  |    Страна    |Регист- |Количествен- |Количест-|Страна |

|товара|     |  вание  |вида | измерения  | ство  | (та- | мость  |том |го- |налога,| мость  |происхождения |рацион- | ная единица |   во    |регист-|

|  /   |     | товара  |това-|            |(объем)| риф) |товаров |чис-|вая |предъя-|товаров |    товара    |  ный   |  измерения  | товара, | рации |

|работ,|     |(описание| ра  |            |       |  за  |(работ, | ле |ста-|вляемая|(работ, |              | номер  |   товара,   |подлежа- |произ- |

|услуг |     |выполнен-|     |            |       |едини-|услуг), |сум-|вка |покупа-|услуг), |              |деклара-|используемая |  щего   |водите-|

|      |     |   ных   |     |            |       |  цу  |имущест-| ма |    | телю  |имущест-|              | ции на |   в целях   |прослежи-|  ля   |

|      |     | работ,  |     |            |       |изме- | венных |ак- |    |       | венных |              | товары |прослеживае- |ваемости |       |

|      |     |оказанных|     |            |       |рения |прав без|циза|    |       | прав с |              |  или   |   мостиа    |    в    |       |

|      |     | услуг), |     |------------|       |      |налога -|    |    |       |налогом |--------------|регист- |-------------|количест-|       |

|      |     |имущест- |     | код |услов-|       |      | всего  |    |    |       |- всего |Цифро-|Краткое|рацион- |код |условное| венной  |       |

|      |     | венного |     |     | ное  |       |      |        |    |    |       |        | вой  |наиме- |  ный   |    |обозна- | единице |       |

|      |     |  права  |     |     |обоз- |       |      |        |    |    |       |        | код  |нование| номер  |    | чение  |измерения|       |

|      |     |         |     |     |наче- |       |      |        |    |    |       |        |      |       | партии |    |        | товара  |       |

|      |     |         |     |     | ние  |       |      |        |    |    |       |        |      |       |товара, |    |        |         |       |

|      |     |         |     |     |(наци-|       |      |        |    |    |       |        |      |       |подлежа-|    |        |         |       |

|      |     |         |     |     |ональ-|       |      |        |    |    |       |        |      |       |  щего  |    |        |         |       |

|      |     |         |     |     | ное) |       |      |        |    |    |       |        |      |       |просле- |    |        |         |       |

|      |     |         |     |     |      |       |      |        |    |    |       |        |      |       |живаемо-|    |        |         |       |

|      |     |         |     |     |      |       |      |        |    |    |       |        |      |       |  сти   |    |        |         |       |

|------+-----+---------+-----+-----+------+-------+------+--------+----+----+-------+--------+------+-------+--------+----+--------+---------+-------|

|  А   |  1  |   1а    | 1б  |  2  |  2а  |   3   |  4   |   5    | 6  | 7  |   8   |   9    |  10  |  10а  |   11   | 12 |  12а   |   13    |  14   |

|------+-----+---------+-----+-----+------+-------+------+--------+----+----+-------+--------+------+-------+--------+----+--------+---------+-------|

|      |     |         |     |     |      |       |      |        |    |    |       |        |      |       |        |    |        |         |       |

|------+-------------------------------------------------+--------+---------+-------+--------+------+-------+--------+-------------+---------+-------|

|      |Всего к оплате (9)                               |        |    X    |       |        |      |       |        |             |         |       |

\------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------/

 Доку- |Руководитель организации или иное уполномоченное лицо           Главный бухгалтер или иное уполномоченное лицо                       |

  мент |                                                                                                                                     |

 соста-|_____________________________________________________           _____________________________________________________                |

  влен |                     (подпись)                                                          (подпись)                                    |

   на  |                                                                                                                                     |

 листах|_____________________________________________________           _____________________________________________________                |

       |                      (ф.и.о.)                                                           (ф.и.о.)                                    |

       |Индивидуальный предприниматель или иное уполномоченное лицо                                                                          |

       |                                                                                                                                     |

       |_____________________________________________________                                                                                |

       |                     (подпись)                                                                                                       |

       |                                                                                                                                     |

       |_____________________________________________________           _________________________________________________________            |

       |                      (ф.и.о.)                                   (реквизиты свидетельства о государственной регистрации              |

       |                                                                                индивидуального предпринимателя)                     |

       \-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 Основание передачи (сдачи) / получения (приемки) (договор; доверенность и др.) __________________________________________________________

 Данные о транспортировке ________________________________________________________________________________________________________________

                          (транспортная накладная, поручение экспедитору, экспедиторская / складская расписка и др. / масса нетто/ брутто

                                     груза, если не приведены ссылки на транспортные документы, содержащие эти сведения)

                                                                  |

 Товар передал / услуги, результаты работ сдал __________________ |Товар получил / услуги, результаты работ принял

                                                  (должность)     |_____________________________________________________

_______________________________________________________________   |                     (должность)

                        (подпись) (ф.и.о.)                        |________________________________________________________________

                                                                  |                      (подпись) (ф.и.о.)

 Дата передачи (сдачи) _________________________                  |Дата получения (принятия)" ___________________________

 Иные сведения о передаче (сдаче) _______________________________ |Иные сведения о получении (приемке) ______________________________________

 (ссылки на неотъемлемые приложения, сопутствующие документы, иные|    (информация о наличии/отсутствии претензии; ссылки на неотъемлемые

                         документы и т.п.)                        |                   приложения, и другие документы и п.)

 Ответственный за оформление документов о приемке _______________ |Ответственный за оформление документов о приемке _________________________

                                                   (должность)    |                                                        (должность)

 ______________________________________________________________   |__________________________________________________________________________

                        (подпись) (ф.и.о.)                        |                            (подпись) (ф.и.о.)

 Наименование и банковские данные продавца (поставшика            |

 (подрядчика, исполнителя)) ___________________________________   |Наименование покупателя (заказчика) ________________________________________

 (может не заполняться при проставлении печати в М.П., может быть |                                (может не заполняться при проставлении печати

                         указан ИНН / КПП)                        |                                     в М.П., может быть указан ИНН / КПП)

 М.П.                                                             |М.П.

                                                                  |