Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту

	Министерство имущественных отношений Кировской области
	ул. Карла Либкнехта, д. 69, г. Киров, 610019

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать разрешение на использование земельного участка, находящегося в собственности Кировской области, в соответствии с подпунктами 1 - 5, 7 пункта 1 статьи 39.33 и пунктом 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации
Кадастровый (условный) номер земельного участка
Адрес (местоположение) земельного участка
Площадь земельного участка или части земельного участка
Полное наименование заявителя - юридического лица
Предполагаемая цель использования земельного участка (отметить):
в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок не более одного года (подпункт 1 пункта 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок их строительства, реконструкции (подпункт 2 пункта 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия соответствующей лицензии (подпункт 3 пункта 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
в целях возведения некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), на срок действия договора пользования рыбоводным участком (подпункт 5 пункта 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
в целях размещения объекта, предусмотренного перечнем видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов (далее - перечень), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов" (пункт 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации)
Срок использования земельного участка:
Вид объекта из числа установленных перечнем - в случае подачи заявления в соответствии с пунктом 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации: ________________________________________________________________________________ (наименование объекта, его характеристики)
Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости указать: _________________________________________________________________________________ наличие (отсутствие) необходимости)
Ф.И.О. лица, обладающего правом действовать от имени юридического лица без доверенности
ОГРН:	ИНН/КПП:
Почтовый адрес	Контактный телефон (при наличии)	Адрес электронной почты (при наличии)
Ф.И.О. заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя), ИНН
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан)
Почтовый адрес	Контактный телефон (при наличии)	Адрес электронной почты (при наличии)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением обратился представитель заявителя)
Документы, прилагаемые к заявлению:			Отметка о наличии
схема местоположения границ предполагаемой к использованию части земельного участка с указанием координат характерных точек границ с использованием системы координат, применяемой при ведении ЕГРН (в случае, если планируется использовать часть земельного участка)
выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (о земельном участке)*
выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем*
выписка из ЕГРИП об индивидуальном предпринимателе, являющемся заявителем*
копия документа, удостоверяющего личность заявителя (для физических лиц)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением обратился представитель заявителя)
иные документы по желанию заявителя (при наличии):
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, государственных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие на их основе решений органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить лично** (в случае подачи (направления) заявления и прилагаемых к нему документов почтовым отправлением непосредственно в министерство или посредством Единого портала и регионального портала)
Результат предоставления государственной услуги прошу направить почтовым отправлением (только в случае подачи (направления) заявления и прилагаемых к нему документов почтовым отправлением непосредственно в министерство или посредством Единого портала и регионального портала)
Результат предоставления государственной услуги прошу направить в МФЦ (только в случае подачи заявления и прилагаемых к нему документов в МФЦ)
Ф.И.О., подпись М.П. (при наличии)			Дата

------------------------------

* Документы представляются заявителем по своему усмотрению.

** В случае выбора данного способа обязательно наличие в заявлении контактного телефона или электронного адреса.