Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Оказание
бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Заявление о предоставлении государственной услуги

Директору государственного учреждения

Тульской области "Тульский областной

центр реабилитации инвалидов"

_____________________________

_____________________________

от _____________________________

_____________________________

Проживающего (ей) по адресу

_____________________________

_____________________________

Телефон _____________________________

заявление.

Прошу предоставить мне государственную услугу "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи" в целях обеспечения следующими протезно-ортопедическими изделиями

__________________________________________________________

__________________________________________________________

в соответствии с заключением клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения N ____ от "__" ________ 20 __ года

СНИЛС __________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт, свидетельство о рождении),

__________________________________________________________

Серия ______ N ______ выдан "__" ________ 20 __ года,

кем выдан __________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (паспорт)

Серия ______ N ______ выдан "__" ________ 20 __ года,

кем выдан

__________________________________________________________

____________________/____________________ / "__" ________ 20 __

(подпись) (расшифровка подписи)