Приложение N 3. Решение о постановке гражданина на учет для оказания бесплатной протезно-ортопедической помощи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Оказание
бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Решение
о постановке гражданина на учет для оказания
бесплатной протезно-ортопедической помощи

N ____ от "__" ________ 20 __ г.

На основании заявления N _______ от _______ и представленных документов, принято решение о постановке на учет по обеспечению протезно-ортопедическими изделиями

_________________________________________

ФИО, дата рождения

Наименование протезно-ортопедических изделия (-й):

_________________________________________

_________________________________________

Должность ответственного лица государственного учреждения Тульской области "Тульский областной центр реабилитации инвалидов" / _________________________________________ /