Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
Правительства Севастополя
от 02.12.2021 N 612-ПП

Приложение N 12
к Правилам подготовки документов для
обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Севастополя на проведение
аварийных работ по ликвидации последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных
ситуаций, а также на выплаты
пострадавшим от стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 02.12.2021 N 612-ПП)

                                    УТВЕРЖДАЮ

                                    Губернатор города Севастополя

                                    _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                    "___"___________ 20___ г.

                                              М.П.

                          Список

       граждан, нуждающихся в получении единовременного

   пособия в связи с получением вреда здоровью в результате

   ________________________________________________________

            (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата выдачи и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
3.
	Итого

Директор Департамента труда

и социальной защиты населения

города Севастополя - член

Правительства Севастополя           _____________________________

                                    (подпись, фамилия, Инициалы)

                                               М.П.

Директор Департамента

здравоохранения города

Севастополя - член Правительства

Севастополя                         _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                               М.П.

Начальник Государственного

бюджетного учреждения

здравоохранения Севастополя

"Севастопольское городское бюро

судебно-медицинской экспертизы"     _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                               М.П.

Согласовано:

начальник Главного управления МЧС

России по г. Севастополю            _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                               М.П.

Согласовано:

начальник Управления МВД России

по г. Севастополю                   _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                               М.П.