Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства Севастополя
от 02.12.2021 N 612-ПП

Приложение N 11
к Правилам подготовки документов для
обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Севастополя на проведение
аварийных работ по ликвидации последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных
ситуаций, а также на выплаты
пострадавшим от стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 02.12.2021 N 612-ПП)

                                    Руководителю исполнительного

                                    органа государственной власти

                                    города Севастополя

                            Заявление

Прошу выплатить мне,_____________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

            рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как

членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество (при

наличии) погибшего (умершего), год рождения, адрес места

жительства (регистрации)) в результате чрезвычайной ситуации на

территории города федерального значения Севастополя, а также

выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости

услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по

погребению, установленному законодательством Российской

Федерации.

Состав семьи:

1. Супруга (супруг):____________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь):__________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец:________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

               данные документа удостоверяющего личность)

4. Мать:________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

               данные документа удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи:___________________________________________

________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

               данные документа удостоверяющего личность)

"___"__________ 20___ г. _________________ ______________________

                             (подпись)      (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о

выплате мне и членам моей семьи единовременного пособия в связи

с гибелью (смертью) одного из членов семьи в результате

чрезвычайной ситуации.

Согласие действует в течение пяти лет со дня подписания

настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в

письменной форме.

"___"__________ 20___ г. _________________ ______________________

                             (подпись)      (фамилия, инициалы)