Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
Правительства Севастополя
от 02.12.2021 N 612-ПП

Приложение N 17
к Правилам подготовки документов для
обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Севастополя на проведение
аварийных работ по ликвидации последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных
ситуаций, а также на выплаты
пострадавшим от стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций

                                    УТВЕРЖДАЮ

                                    Руководитель исполнительного

                                    органа государственной власти

                                    города Севастополя

                                    _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                    "___"__________ 20___ г.

                                              М.П.

                              Акт

              комиссионного обследования утраченного

              имущества первой необходимости граждан,

                    пострадавших в результате

            ____________________________________________

               (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства:_________________________________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего:_____________.

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень

родства:_________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости (*)	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
- холодильник
- газовая плита (электроплита)
- шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
- стол
- стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
- кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
- телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (**):
- насос для подачи воды
- водонагреватель
- котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии: имущество утрачено ________________________,

                                        (полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет _________________ тыс. рублей.

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________

       (должность)          (подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________

       (должность)          (подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________

       (должность)          (подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________

       (должность)          (подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________

       (должность)          (подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший

_________________________________________________________________

                  (подпись, фамилия, инициалы)

^(*) _{- в соответствии с пунктом 2 настоящих Правил;}

^(**) _{- заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления.}