Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Севастополя
от 02.12.2021 N 612-ПП

Приложение N 10
к Правилам подготовки документов для
обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Севастополя на проведение
аварийных работ по ликвидации последствий
стихийных бедствий и других чрезвычайных
ситуаций, а также на выплаты
пострадавшим от стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 02.12.2021 N 612-ПП)

                                    УТВЕРЖДАЮ

                                    Губернатор города Севастополя

                                    _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                    "___"___________ 20___ г.

                                              М.П.

                              Список

                 граждан, нуждающихся в получении

             единовременного пособия в связи с гибелью

                (смертью) члена семьи в результате

             _________________________________________

               (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
					вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
2.
	Итого

Директор Департамента труда

и социальной защиты населения

города Севастополя - член

Правительства Севастополя           _____________________________

                                    (подпись, фамилия, Инициалы)

                                               М.П.

Директор Департамента

здравоохранения города

Севастополя - член Правительства

Севастополя                         _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                               М.П.

Начальник Государственного

бюджетного учреждения

здравоохранения Севастополя

"Севастопольское городское бюро

судебно-медицинской экспертизы"     _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                               М.П.

Согласовано:

начальник Главного управления МЧС

России по г. Севастополю            _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                               М.П.

Согласовано:

начальник Управления МВД России

по г. Севастополю                   _____________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                                               М.П.