Приложение N 4. Заявление об изменении размера компенсации части родительской платы за присмотр и уход

Приложение N 4
к административному регламенту

        Форма заявления об изменении размера компенсации части

                           родительской платы

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    об изменении размера компенсации части родительской платы за

                           присмотр и уход

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))

     Прошу изменить размер назначенной мне компенсации родительской платы

за присмотр и уход за ребенком __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

в _______________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации, реализующей

               образовательную программу дошкольного образования)

с _____ процентов на ____ процентов с "____" ______________ ______ года в

связи с изменением количества детей в семье по причине __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

"_____" _______________20__г.   _____________________/__________________/

                                       подпись           расшифровка

                          Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись лица, принявшего документы

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               (линия отреза)